一、麻醉方式的选择

    1、局麻：

    简单易操作。缺点：病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体所造成的病理生理变化，尤其易在心理上造成患者对腹腔镜手术的恐惧感；年老体弱病人机体代偿能力明显减弱，其危险性更大；由于腹肌无松驰，腹腔内空间相对较小，影响术者操作。

    2、椎管内麻醉：

    椎管内麻醉相对简单。尽管阻滞了腹壁感觉神经系统和交感神经系统，但病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体造成的不适。交感神经系统阻滞后，内脏迷走神经系统相对亢进，术中牵拉反应相对加重，使心动过缓和恶心呕吐发生率增高。另外，肌肉松驰不全，可影响术者操作。

    3、全身麻醉：

    全身麻醉相对更加安全。病人舒适，肌肉松驰良好，术者操作较容易。但麻醉后需一苏醒过程。目前最常用的异丙酚是超短效的静脉麻醉药，诱导和苏醒快，且可减少呕吐率。全身麻醉需要具备相应的仪器设备、麻醉药品和富有经验的麻醉医师。

    二、围手术期监测与处理

    在麻醉状态下，机体自主调节功能部分或全部丧失，自我保护能力减退。如何确保患者平安度过手术，是麻醉医师和手术医师共同关心的话题。麻醉本身的目的不是治疗疾病，还有可能对患者机体造成损害。另外，麻醉过程中很难做到十全十美，即使是一台出色的麻醉，病人及其家属一般也看不到或认识不到。但麻醉一旦出现问题，则一般很难得到伤病员及其家属的理解。因此，我们应时刻牢记“手术有大小，麻醉无大小”。

    1、一般监测：

    欧美等发达国家把心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度(SpO2)作为常规监测项目。全身麻醉和气管插管病人需监测呼气末二氧化碳(etCO2)。小儿、老年重危病人及体外循环心内直视和肝移植手术还应监测体温。休克、脱水、出血、老年重危病人和心脏手术等循环功能不稳定者，应同时监测中心静脉压(CVP)和尿量。必要时加用有创动脉监测(IBP)。此外，在特殊需要时应用Swan-Ganz漂浮导管监测肺毛细血管嵌压(PCWP)及心排出量(CO)，以便全面了解心血管系统功能，指导复杂危重病人的治疗。

    (1) 心电图（ECG）监测：ECG可监测心率和心律，及时发现心动过速和过缓、心律失常、心肌缺血、传导阻滞及电解质紊乱，同时也可估计装起搏器病人的起搏功能。麻醉药、缺氧和二氧化碳潴留易致心率和心律变化，甚至心跳骤停。因此，必须把ECG作为麻醉和术中的监测常规，预防和及时抢救麻醉及手术意外。ECG监测时，常易发生伪差。其常见原因有：①肌肉震颤；②呃逆或膈肌动作加剧；③电极与皮肤接触不好或导线连接松动；④交流电干扰。因此，ECG监测时应注意：①选择抗干扰性能良好的心电监测仪；②使用接触良好的一次性氯化银电极。必要时用酒精擦净皮肤，并加用导电胶；③干扰严重时可拔除电灼器的电源线；④接好地线。

    (2) 无创血压（NIBP）监测：自动电子血压计应用振荡压原理，当动脉搏动信号送到传感器后，经放大和微机处理，即可测得收缩压、舒张压及平均压。动脉血压与心排血量和体循环阻力有直接关系，反映心脏的后负荷、心肌耗氧和作功，以及周围组织器官的灌注。但NIBP监测也有不足之处，应注意：①休克、严重低血压和低温病人不易测到；②仪器显示的血压值不是瞬时值，所以应注意测定时间；③袖套太大则测到血压偏低，袖套太小及测压前袖套内残留空气则测到血压偏高；④袖套包裹太紧，手术时间较长，可能并发急性肱二头肌间隙综合征，并出现瘀斑和血栓性静脉炎；⑤上臂移动，病人发抖及心律失常等可能测不到血压。

    (3) 脉搏－血氧饱和度(SpO2)监测：无创脉搏血氧饱和度利用光电比色原理，根据氧合和还原血红蛋白吸收光线波长的差异，测量脉率及氧饱和度(SpO2)，与动脉血氧饱和度有良好相关，准确性很高。SpO2须有搏动性血流，而低血压、血容量降低、寒冷、低温、疼痛、紧张、血管收缩等常使搏动血流减少，指容积脉搏波幅度降低，SaO2下降，所以有时也可反映循环功能。SpO2测定有一定局限性。应注意：①碳氧血红蛋白(COHb)增多使SaO2读数偏高，高铁血红蛋白(MetHb)升高，使SaO2读数偏低。低血红蛋白、胎儿血红蛋白及胆红素影响不明显；②静脉注射染料、涂指甲油及周围环境光线将干扰测定；③病人手指活动，探头位置移动，使用电刀、低血低、肢端寒冷和血管收缩则测不到SpO2。

    (4) 其他：

    围术期腹内气压不宜超过20 mmHg，以减少其对循环和呼吸功能的影响。加深麻醉或使用肌松剂可降低腹内压。气腹可能造成心动过缓，要随时准备阿托品。

    2、特殊监测：

    (1) 呼气末CO2(etCO2)监测：etCO2可反映肺通气和肺血流量。正常人肺泡气和动脉血CO2可完全平衡，etCO22＝PaCO2，肺泡气与呼出气PCO2也可相等，即etCO22＝PACO2＝PaCO2。如肺泡或肺血量减少，通气/血流(V/Q)肺内分流（Qs/Qt）发生变化，etCO2不能完全代替PaCO2。其临床意义为：①机械通气时维持正常通气，调节通气量；②确定气管导管的位置；③及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障；④反映循环功能。当发生CO2气栓时，etCO2值会突然降低、甚至到零。而当气栓缩小或消失后，其值可恢复正常或高于正常。为了确保腹腔镜手术的麻醉安全性，强烈建议有关部门配置呼气末CO2监测装置。

    (2)经食道超声多谱勒：

    经食道多谱勒检查对气栓的诊断具有高度的敏感性，可早期诊断微小气栓的存在，其诊断价值优于用CO2的变化。

    三、常见并发症

    1、气管导管误入支气管：

    气腹后膈肌上提，使隆突向头端移动，使气管导管误入支气管，表现为氧饱和度下降。

    2、神经损伤

    极度头低位使用肩架时可造成臂从神经受压性损伤。头低位不宜超过15º-20º，调整体位时要慢。长时间截石位可造成腓总神经损伤。

    3、术后呕吐

    腹腔镜手术后恶心、呕吐较为常见，发生率约为40%-75％，可持续48h。是造成延长住院日的主要因素。异丙酚(Propofol)麻醉可降低其发生率。减少吗啡类药物用量可以减轻症状。格拉斯琼和恩丹西酮有较好的预防和治疗效果。

手术麻醉   栗  静